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　　航班當(dāng)日運(yùn)行還原

　　2018年10月9日，俄羅斯雅庫特航空公司計劃由注冊號RA-89011的蘇霍伊超級100型客機(jī)執(zhí)行R3-414航班，雅庫特航空公司成立于2002年，目前共運(yùn)營15架飛機(jī)，包括5架波音B737客機(jī)，5架DHC-8-400客機(jī)，5架蘇霍伊超級100型客機(jī)，平均機(jī)齡14年。事發(fā)飛機(jī)機(jī)齡6.2年，于2012年8月首次飛行。

　　R3-414航班計劃起飛機(jī)場烏蘭烏德機(jī)場（UUD/UIUU），目的機(jī)場雅庫茨克機(jī)場（YKS/UEEE），計劃起飛時間當(dāng)?shù)貢r間23:35（UTC15:35），計劃落地時間當(dāng)?shù)亻g03:20（UTC18:20），航班機(jī)組5人，機(jī)上乘客86人。

　　當(dāng)?shù)貢r間03:21（UTC18:21），飛機(jī)在雅庫茨克機(jī)場23L跑道著陸后，沖過跑道末端250米后，撞在混凝土邊緣后停在施工區(qū)域，導(dǎo)致飛機(jī)主起落架坍塌，機(jī)翼后部、襟翼后部、機(jī)身和發(fā)動機(jī)下側(cè)等位置受損，并導(dǎo)致油箱泄露；事件造成4名旅客輕傷。

　　事件分析

　　雅庫茨克機(jī)場有兩條物理跑道，跑道號分別為05R/23L，05L/23R；其中05L/23R僅用于滑行；05R/23L跑道全長3400米，根據(jù)俄羅斯方面公布的相關(guān)著陸程序，其進(jìn)近方式如下：

　　05R跑道：NDB、RNAV（GNSS）

　　23L跑道：ILS、CAT Ⅱ ILS、RNAV（GNSS）

　　其中本次事件中的R3-414航班所使用的23L跑道，ILS進(jìn)近最低標(biāo)準(zhǔn)為能見度800米/決斷高200英尺，RNAV（GNSS）進(jìn)近最低標(biāo)準(zhǔn)為能見度800米/決斷高680英尺。（均為C類飛機(jī)且ALS進(jìn)近燈光系統(tǒng)正常工作時的標(biāo)準(zhǔn)）。另外根據(jù)官方公布的跑道燈光系統(tǒng)，23L跑道安裝二類儀表進(jìn)近燈光系統(tǒng)且正常工作。

　　雅庫茨克機(jī)場關(guān)于跑道的相關(guān)航行通告整理如下：

　　1.RWY05R THR DISPLACEDBY 1150M TOWARDS ARP DUE TO RECONSTRUCTION.

　　2.RWY23L AVBL FOR LDG ONLY. LDA 2248.

　　3.RWY05R/23L: RCLL U/S.

　　4.RWY23L:TDZ LIGHTS U/S.

　　5.RWY23L:ILS U/S.

　　事發(fā)時雅庫茨克機(jī)場天氣實(shí)況報文：

　　18:00UTC/03:00當(dāng)?shù)貢r間：

　　UEEE 091800Z 05002MPS 9999 BKN020CB M03/M04 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　18:30UTC/03:30當(dāng)?shù)貢r間：

　　UEEE 091830Z 05003MPS 9999 BKN020CB M03/M04 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　19:00UTC/04:00當(dāng)?shù)貢r間：

　　UEEE 091900Z 06003MPS 9999 BKN015CB M03/M05 Q1012 R23L/590145 NOSIG RMK QFE750=

　　距事發(fā)時最近的兩份報文顯示，當(dāng)時雅庫茨克機(jī)場平均風(fēng)向50度，風(fēng)速2到3m/s，能見度大于10公里，5-7個云量的積雨云，云底高2000英尺，溫度零下3度，露點(diǎn)零下4度，云內(nèi)存在頻繁的強(qiáng)烈顛簸，底高420米，厚度1500米。

　　根據(jù)雅庫茨克機(jī)場航圖、航行通告、事發(fā)時的天氣報文，以及俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸局的調(diào)查信息，可以進(jìn)行以下分析：

　　1.該機(jī)場由于23L儀表著陸系統(tǒng)不可用，機(jī)組使用了23L的RNAV程序，事發(fā)時氣象條件完全滿足該程序的標(biāo)準(zhǔn)，可以排除天氣標(biāo)準(zhǔn)不足而導(dǎo)致事件發(fā)生的可能性，但2到3m/s的順風(fēng)，對使用23L跑道著陸的R3-414航班，還是存在一定的不利影響。

　　2.雅庫茨克機(jī)場10月1日至31日進(jìn)行跑道重建施工，因此05R跑道入口內(nèi)移1150米，23L跑道可用著陸距離縮短為2248米。可用著陸距離縮短，為該事件的發(fā)生埋下了伏筆。

　　3.根據(jù)雅庫特航空公司運(yùn)行消息，該飛機(jī)右發(fā)反推不工作，但可以按照最低設(shè)備清單放行，最低設(shè)備清單中要求此情況下著陸跑道的摩擦系數(shù)不能小于0.4。右發(fā)反推不工作放行，也是符合其規(guī)章要求的，但是同樣也對著陸存在一定影響，不利于飛機(jī)著陸時盡快減速。

　　4.據(jù)俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸局調(diào)查消息，機(jī)組著陸前曾獲知23L跑道摩擦系數(shù)為0.45。該航班于當(dāng)?shù)貢r間03:21著陸，事件發(fā)生后檢查跑道時發(fā)現(xiàn)，跑道存在結(jié)冰情況，04：50測得摩擦系數(shù)為0.27，0.32，0.25，05：25測得摩擦系數(shù)為0.25，0.32，0.25。俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸局調(diào)查判斷，該航班著陸前跑道已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)冰，而機(jī)組著陸前得到的摩擦系數(shù)0.45是錯誤數(shù)值，實(shí)際摩擦系數(shù)小于0.4，不滿足MEL要求的著陸跑道摩擦系數(shù)不小于0.4，這一關(guān)鍵信息錯誤，直接導(dǎo)致了事件的發(fā)生。

　　5.雅庫茨克機(jī)場23L跑道中線燈和接地帶燈光不工作，這個因素也導(dǎo)致機(jī)組接地前可能無法借助燈光觀察到跑道結(jié)冰的情況，最后一個避免事件發(fā)生的機(jī)會可能也因此錯過了。

　　事件反思

　　回顧這次事件的發(fā)生經(jīng)過，我們發(fā)現(xiàn)這是一個類似REASON模型的案例。23L跑道可用著陸距離縮短，23L跑道中線燈和接地帶燈不工作，飛機(jī)右發(fā)反推不工作，著陸時2到3m/s的順風(fēng)，這些因素都對飛機(jī)著陸有一定的不利影響，但都符合相關(guān)規(guī)章手冊的要求。當(dāng)然最后錯誤的摩擦系數(shù)是事件發(fā)生的關(guān)鍵，但是之前如果能規(guī)避某個或者某幾個因素，或許也可能避免該事件的發(fā)生。

　　事件發(fā)生后，俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸局展開全面調(diào)查。10月30日俄聯(lián)邦航空運(yùn)輸局宣布，因排除飛機(jī)故障不及時，且長期多次因飛機(jī)維護(hù)問題導(dǎo)致國際和國內(nèi)航班延誤，基于安全考慮，自11月5日起，禁止雅庫特航空公司執(zhí)行國際航班，直至所有隱患消除。此前2007年至2011年，該航空公司還多次被歐盟和俄聯(lián)邦航空運(yùn)輸局限制部分航班或飛機(jī)的運(yùn)行。此次事件中雅庫茨克機(jī)場相關(guān)部門沒有維護(hù)好跑道道面情況，未能及時發(fā)現(xiàn)跑道結(jié)冰，報告了錯誤的摩擦系數(shù)，對此的調(diào)查仍在繼續(xù)。

　　10月28日，我國民航進(jìn)入2018-2019年冬春航季。冬春季容易出現(xiàn)的降雪、低能見度、跑道積冰、飛機(jī)除防冰、機(jī)場除雪等問題，在我國北方機(jī)場、高高原機(jī)場普遍存在，甚至在南方機(jī)場也可能會發(fā)生。雅庫茨克機(jī)場在本次事件中，暴露出來的對跑道風(fēng)險管理不到位的情況，值得所有國內(nèi)同行借鑒。如何在冬春季運(yùn)行中，嚴(yán)密監(jiān)控跑道道面情況，及時發(fā)布跑道結(jié)冰、積雪、摩擦系數(shù)下降等相關(guān)信息，需要各機(jī)場當(dāng)局重視落實(shí)。機(jī)場場務(wù)部門、管制部門、航空公司運(yùn)行控制部門和飛行人員，更要密切配合傳遞好這類信息，做好信息評估和風(fēng)險掌控，避免這類不安全事件的發(fā)生。

　　更多航空安全分析合作請聯(lián)系：safety@CARNOC.com。航安跟蹤是民航資源網(wǎng)專注于航空安全形勢觀察、不安全事件分析的研究團(tuán)隊。團(tuán)隊密切關(guān)注全球航空業(yè)運(yùn)行安全動態(tài)，搜集突發(fā)的不安全事件信息，運(yùn)用專業(yè)知識剖析事件發(fā)生背后的誘因和風(fēng)險。為行業(yè)內(nèi)各相關(guān)運(yùn)行單位更好地進(jìn)行安全管理提供支持，促進(jìn)民航的安全發(fā)展。 引用觀點(diǎn)請注明“航安跟蹤”。

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